Das Projekt „primakids – Primärprävention und Gesundheitsförderung im Setting Schule“ wurde von der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg in Kooperation mit der Techniker Krankenkasse von 2002-2006 durchgeführt. Über vier Jahre wurden Maßnahmen zur Verhaltens- und Verhältnisprävention im Grundschulbereich entwickelt und in Hamburger Grundschulen erprobt und auf ihre Wirksamkeit hin überprüft.
Hauptziel der Längsschnittstudie war die Durchführung und Bewertung der Wirksamkeit von gesundheitsfördernden Maßnahmen für Kinder im Primarschulalter. Die Interventionen waren darauf ausgerichtet, den Schülerinnen und Schülern eine der Gesundheit förderliche Lebens- und Denkweise zu vermitteln. Entsprechend untersuchte die Studie die Auswirkung der Interventionen auf den Gesundheitsstatus sowie auf das Gesundheitsverhalten und das subjektive Gesundheitsempfinden im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Die Untersuchungshypothese beinhaltete die Annahme, dass sich nach vier Jahren der Gesundheitsstaus und das Gesundheitsverhalten der Interventionsgruppe signifikant von dem der Kontrollgruppe unterscheidet.
Die Studienpopulation setzte sich aus Schülerinnen und Schülern von 14 Hamburger Grundschulen zusammen, die von der ersten bis zur vierten Klasse betrachtet wurden. Dabei haben 9 Schulen die Interventionsgruppe sowie 5 Schulen die Kontrollgruppe gebildet.
An den Grundschulen der Interventionsgruppe wurden jährlich jeweils im zweiten Schulhalbjahr Interventionsmaßnahmen in Form von Lerneinheiten zur Gesundheitsförderung und Adipositasprävention durchgeführt. Der Interventionstyp Gesundheitsförderung beinhaltete die Themenschwerpunkten Ernährung, Bewegung, Suchtprävention, Gewaltprävention und Stressbewältigung. Im Interventionstyp Adipositasprävention wurden die Themenschwerpunkte „Obst und Gemüse – 5 am Tag“, „Fettarme und ausgewogene Ernährung nach der Lebensmittelpyramide“, „Maximal 1 Stunde Fernsehen am Tag“, „Mindestens 1 Stunde Bewegung am Tag“ und „Täglich mindestens 1 gemeinsame Familienmahlzeit“ behandelt.
Im Sinne eines aufeinander aufbauenden Spiralcurriculums wurden für jede Klassenstufe von der ersten bis zur vierten Klasse jeweils fünf Unterrichtseinheiten à 90 Minuten entwickelt. Die Unterrichtseinheiten wurden nach einem Pilottest in nicht am Projekt beteiligten Schulen weiter optimiert und dann in Zusammenarbeit mit den Klassenlehrern in 20 Klassen mit ca. 600 Schülerinnen und Schülern in den 9 Grundschulen der Interventionsgruppe durch Studierende im Hauptstudium der beiden Studiengänge
Ökotrophologie und Gesundheitswissenschaft durchgeführt. In den Schulen der Kontrollgruppe fanden keine Unterrichtsinterventionen statt. Die Kinder nahmen dort nur an der begleitenden Datenerhebung teil.
Zur Messung auftretender Effekte der Interventionsmaßnahmen wurden im Verlauf des Projektes jährlich jeweils im ersten Schulhalbjahr bei allen Probanden standardisierte Interviews zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität und zum Gesundheitsverhalten durchgeführt. Daneben wurden jährlich Körpergröße und Körpergewicht gemessen. Parallel dazu wurde mittels eines Elternfragebogens die soziale Lage der Kinder im Kontext der Familie erhoben.
In die Analyse wurden Daten aus vier Erhebungszeitpunkten einbezogen. Zum Messzeitpunkt t1 waren insgesamt 497 Kinder an der Studie beteiligt. Im Verlauf der vier Jahre schieden 18,8 % der Kinder wegen Umzug oder Nichtversetzung aus der Untersuchung aus, so dass zum Messzeitpunkt t4 noch Daten von 404 Kindern erhoben werden konnten. Dabei kann die Zusammensetzung der Untersuchungskohorten sowohl bezogen auf die Fallzahlen als auch die Geschlechterverteilung zu den angegebenen Messzeitpunkten als ausgewogen betrachtet werden (vgl. Tab.1).
Tab.1: Zusammensetzung der Kohorten bezogen auf die Messzeitpunkte t1 und t4
| Kohorten | Interventionsgruppe |
Kontrollgruppe | ||||
Adipositasprävention |
Gesundheitsförderung |
|||||
Mädchen |
Jungen |
Mädchen |
Jungen |
Mädchen |
Jungen |
|
| Messzeitpunkt t1 n=497 | n=71 |
n=94 |
n=76 |
n=75 |
n=83 |
n=97 |
Gesamt n=165 |
Gesamt n=151 |
Gesamt n=180 |
||||
| Messzeitpunkt t4 n=404 | n=66 |
n=65 |
n=57 |
n=70 |
n=66 |
n=77 |
Gesamt n=131 |
Gesamt n=127 |
Gesamt n=143 |
||||
In den standardisierten Interviews wurden zu den verschiedenen Messzeitpunkten Daten zur Person, zur Familiensituation, zum Ernährungsverhalten, zur Schulsituation, zu Freunden, zum Freizeitverhalten und zum Wohlbefinden erhoben (vgl. Tab.2).
Auf Basis der erhobenen Interviewdaten wurden mittels Faktorenanalyse sechs Indikatoren zur Abbildung des subjektiven Gesundheitsempfindens und des Gesundheitsverhaltens ermittelt, die sowohl Ressourcen als auch Risiken des Verhaltens und des Wohlbefindens widerspiegeln: Gesunde Ernährung, Ungesunde Ernährung, Aktivität, Inaktivität, Selbstwert und Wohlbefinden.
Tab.2: Messgrößen der Untersuchung
Messgröße |
Operationalisierung |
| Persönliche Angaben | Körpergröße, Körpergewicht, Alter, Geschlecht, Geschwister, Betreuungssituation nach der Schule |
| Familiensituation | Verhältnis zu Eltern, gemeinsame Familienmahlzeiten |
| Ernährungsverhalten | Verzehrhäufigkeiten gesunder und ungesunder Lebensmittel |
| Schulsituation | Schulweg, Aufgabenbewältigung, Spaß am Unterricht |
| Freunde / Freizeit | Verhältnis zu Freunden, sportliche Aktivitäten, Medienkonsum |
| Wohlbefinden | psychisches und physisches Befinden, Selbstbild |
Für die Analyse der Daten wurde das Verfahren der mehrstufigen Varianzanalyse angewendet. Dieses Verfahren ist nicht auf die Betrachtung einzelner Messzeitpunkte ausgerichtet, sondern analysiert Veränderungen in Verläufen und ermöglicht darauf basierend die Ermittlung signifikanter Unterschiede zwischen den Untersuchungskohorten im Längsschnitt der vier Jahre. Zur Vermeidung möglicher Verzerrungen der Untersuchungsergebnisse wurden in der Varianzanalyse die Einflussgrößen Geschlecht und sozioökonomischer Status als Kovariaten berücksichtigt. Bezüglich der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass ein hoher Wert jeweils ein positives Verhalten anzeigt.
Im Ergebnis der Datenanalyse stellen sich die Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen und der Kontrollgruppe auf der Ebene der Indikatoren differenziert dar. Der Indikator „Wohlbefinden“ beinhaltet Items zu Langeweile, Angst, Krankheitsgefühl, Kopf- und Bauchweh sowie Müdigkeit.
Die Ergebnisse für diesen Faktor zeigen, dass sich über den Verlauf der vier Jahre das Wohlbefinden der Kinder der Gesundheitsförderungsgruppe signifikant stärker verbesserte, als bei den Kindern der Adipositasprävention- und Kontrollgruppe (vgl. Abb.1).
Im Indikator „Soziales Umfeld / Selbstwert“ werden Items zur Familiensituation, dem Verhältnis zu Freunden und zur Schulsituation zusammengefasst. Für den Indikator „Soziales Umfeld / Selbstwert“ konnten im Verlauf keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungskohorten festgestellt werden (vgl. Abb.2).
Items zu den Verzehrhäufigkeiten gesunder Lebensmittel wurden dem Indikator „Gesunde Ernährung“ zugeordnet. Im Verlauf der vier Jahre zeigten sich hinsichtlich eines gesunden Ernährungsverhaltens keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen (vgl. Abb.3).
Die Verzehrhäufigkeiten ungesunder Lebensmittel werden mit dem Indikator „Ungesunde Ernährung“ erfasst. Die Ergebnisse für diesen Indikator belegen, dass sich die Kinder der Adipositas- und Kontrollgruppe hinsichtlich des geringeren Verzehrs ungesunder Lebensmittel im Verlauf der Studie signifikant stärker verbesserten, als die Kinder der Gesundheitsförderungsgruppe (vgl. Abb.4).
Der Indikator „Aktivität“ fasst die Items Sport treiben und Fahrrad fahren zusammen. Die dargestellten Ergebnisse weisen nach, dass die Kinder der Adipositaspräventions- und Gesundheitsförderungsgruppe im Verlauf ein signifikant aktiveres Freizeitverhalten zeigten, als die Kinder der Kontrollgruppe (vgl. Abb.5).
Das Spielen drinnen, ein hoher Medienkonsum und häufiger Schokoladenverzehr werden in ihrem Zusammenspiel im Indikator „Inaktivität“ abgebildet. In der Entwicklung vom ersten
zum vierten Schuljahr weisen die Ergebnisse hier ein signifikant geringeres inaktives Freizeitverhalten für die Kinder der Adipositaspräventionsgruppe gegenüber denen der Gesundheitsförderungs- und Kontrollgruppe nach (vgl. Abb.6).
Zusätzlich zeigen die Studienergebnisse, dass in den Interventionsgruppen und in der Kontrollgruppe bei einer niedrigen sozialen Lage, Kinder in 5 der 6 Indikatoren statistisch signifikant schlechter abschneiden.
Schlussfolgernd kann insofern eine Bestätigung der Untersuchungshypothese angenommen werden, als sich die Interventionsgruppen bezüglich ihres Gesundheitsstatus und Gesundheitsverhalten in 3 von 6 Indikatoren signifikant von der Kontrollgruppe unterscheiden. Eine statistische Signifikanz zeigte sich für die Interventionsgruppen im jeweiligen Interventionsschwerpunkt ([Gesundheitsförderung: Wohlbefinden, Aktivität], [Adipositasprävention: Ungesunde Ernährung, Aktivität, Inaktivität]). Das für den Interventionsschwerpunkt Adipositasprävention die stärkeren Effekte ermittelt wurden, kann als Hinweis darauf gelten, dass Interventionen zur Primärprävention und Gesundheitsförderung bei einer Themenfokussierung erfolgswirksamer sind. Darüber hinaus weisen die Ergebnisse der Studie darauf hin, dass das Gesundheitsverhalten der Kinder verschiedensten Einflussfaktoren unterliegt. Eine nachhaltige Verbesserung des Gesundheitsverhaltens von Kindern bedarf darum in stärkerem Maße einer Verknüpfung von Interventionen in
Schule und Familie. Insgesamt zeigten die Erfahrungen bei der Durchführung des Projektes, dass es gelungen ist, sowohl bei den beteiligten Kindern als auch bei den Lehrerinnen und Lehrer Interesse und Aufmerksamkeit für die behandelten Themen hervorzurufen. Die durch Studierende gestalteten Unterrichtseinheiten stießen insgesamt auf eine gute Akzeptanz und weckten eine positive Resonanz. Auch zeigte sich, dass der Ansatz einer über die Jahre hinweg wiederholten Intervention, ausgesprochen positive Aspekte hat, da die Kinder in jedem Schuljahr problemlos an die in den Vorjahren behandelten Inhalte anknüpfen konnten.
Die Ergebnisse des Projektes „primakids“ weisen eine Wirksamkeit von Maßnahmen der Primärprävention und Gesundheitsförderung in der Primarschule nach und legen deren breite Übertragung in die schulische Praxis nahe. In Kooperation mit der Techniker Krankenkasse wird die HAW Hamburg die erstellten Projektmaterialien modular aufbereiten und für einen Transfer in die Lehrerfortbildung und die Online-Nutzung zur Verfügung stellen.
Vor kurzem sind die Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KIGGS) vorgestellt worden, dessen Datenerhebung zwischen 2003 und 2006 statt fand. Dabei hat sich gezeigt, dass inzwischen rund 15 Prozent der Kinder als übergewichtig oder adipös betrachtet werden müssen. Gegenüber den Referenzdaten, die von 1985 bis 1999 erhoben worden sind bedeutet dies eine Steigerung um 50 Prozent. Damals wurden die Grenzen von Übergewicht so festgelegt, dass 10 Prozent übergewichtig oder adipös sind. Noch deutlicher fallen die Steigerungen bei der Adipositas aus. In den Referenzdaten sind 3 Prozent der Kinder adipös, inzwischen sind es 6 Prozent, was einer Verdoppelung entspricht (vgl. Abb.1).
Diese Häufigkeit und ihre Steigerung in den vergangen Jahren spiegelt sich auch in den Ergebnissen der primakids-Studie wieder. Zu Beginn der ersten Klasse waren bereits etwas über 15 Prozent der Kinder übergewichtig oder adipös, am Ende der 4. Klasse sind es rund 20 Prozent. Besonders deutlich fällt die Steigerung der Häufigkeit bei den Mädchen aus (vgl. Abb.2).
Dies spiegelt sich auch in den Zahlen zur Inzidenz, also zur Neuentwicklung von Übergewicht und Adipositas in der Untersuchungsstichprobe wieder. Zwischen der ersten und vierten Klasse entwickeln 10 Prozent der Mädchen, die am Anfang normal- oder untergewichtig waren Übergewicht, bei den Jungen sind das knapp 6 Prozent. Etwas anders sieht es für Adipositas aus. Im Verlauf der Grundschulzeit werden rund 2 Prozent der Mädchen adipös, die dies vorher noch nicht waren, und rund 4 Prozent der Jungen (vgl. Abb.3).
Die Darstellung in Abb.4 zeigt noch einmal die Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas in unserer Untersuchungsstichprobe zu Beginn der ersten Klasse und am Ende der vierten Klasse im Vergleich zu den Referenzdaten. Man sieht auch hier den vergleichsweise hohen Anteil übergewichtiger und insbesondere adipöser Kinder.
Eine wesentliche Fragestellung hinsichtlich der Wirksamkeit von Prävention ist die Frage, ob sich die verschiedenen Interventionsansätze hinsichtlich der Häufigkeit und Entwicklung von Übergewicht und Adipositas voneinander und von der Kontrollgruppe unterscheiden.
Dieser Frage kommt auch insofern eine wichtige Bedeutung zu, als das Gewicht objektiv gemessen werden kann und somit nicht wie die Angaben im Fragebogen subjektiven Einflüssen und damit verbundenen Verzerrungen ausgesetzt ist.
In der Grafik sind die Häufigkeiten der verschiedenen Gewichtsgruppen zu Beginn der 1. Klasse (t1) und am Ende der 4. Klasse (t5) für die beiden Interventionen „allgemeine Gesundheitsförderung“ (GF), „Adipositasprävention“ (AP) und für die Kontrollgruppe (KG) dargestellt. Es können hier keine wesentlichen Unterschiede gefunden werden. Der Anstieg in der Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas fällt in den Interventionsgruppen nicht geringer aus als in der Kontrollgruppe (vgl. Abb.5).
Dieser fehlende Unterschied spiegelt sich auch in der Inzidenz, d.h. Neuentwicklung von Übergewicht und Adipositas wieder. Die Unterschiede sind nicht signifikant, wobei allerdings eine kleine Tendenz auffällt, dass die Inzidenz von Übergewicht und Adipositas in der Interventionsgruppe Adipositasprävention ein wenig geringer ausfällt (vgl. Abb.6).
Hier sind die Inzidenzen von Übergewicht für die beiden Geschlechter getrennt dargestellt. Auch hier gibt es keine signifikanten Unterschiede, aber es deutet sich an, dass insbesondere bei den Mädchen die Adipositasprävention mit einer etwas geringeren Inzidenz einhergeht.
(Unterschiede jeweils nicht signifikant)
Abb.7 Inzidenz (Neuentwicklung) von Übergewicht nach Geschlecht (t1 – t5)In der Darstellung Abb.8 ist die Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas nach dem sozialen Status der Eltern aufgegliedert. Es zeigt sich auch in unserer Untersuchung die allgemein verbreitete Beziehung, dass übergewichtige und insbesondere adipöse Kinder deutlich häufiger in Familien mit niedrigem sozialen Status zu finden sind. Das gilt wie hier dargestellt sowohl zu Beginn der Grundschulzeit …
… wie auch am Ende der Grundschule (vgl. Abb.9).
In Abb.10 ist noch einmal die schon vorhin gezeigte Inzidenz von Übergewicht in den verschiedenen Interventionsarmen gezeigt.
Wenn diese Inzidenz zusätzlich nach dem sozialen Status der Eltern aufgegliedert wird, dann zeigt sich, dass insbesondere bei Kindern aus Familien mit niedrigem sozialen Status eine deutlich höhere Inzidenz zu finden ist. Interessanter Weise deutet sich auch hier für die Adipositasprävention eine Tendenz an, dass die Inzidenz von Übergewicht etwas niedriger ist als in der allgemeinen Gesundheitsförderung.
Anmerkung: Die Kontrollgruppe fällt hier in sofern etwas heraus, als in der Kontrollgruppe ein sehr geringer Anteil von Kindern aus sozial benachteiligten Familien war.
Wiederholte eindeutige und klar umgrenzte Botschaften hinsichtlich des Gesundheitsverhaltens können vorteilhafte Veränderungen der Gesundheitseinstellung und des Gesundheitsverhaltens bewirken.
Die Entstehung von Übergewicht und Adipositas wird von vielen Faktoren beeinflusst. Gesundheitserziehung alleine reicht nicht, um die Zunahme bei Kindern zu stoppen.
Gesundheitsunterricht kann den Bereich des selbst-kontrollierten und selbst-regulierten Gesundheitsverhaltens beeinflussen. Selbst-kontrolliertes und selbst-reguliertes Verhalten hat in der Lebensumwelt von Kindern jedoch nur einen begrenzten Platz.
Die Intervention Adipositasprävention ist am deutlichsten bei Mädchen wirksam.
Die Intervention Adipositasprävention ist möglicherweise bei Kindern aus Familien mit niedrigem sozialem Status wirksam.
Die Untersuchungsgruppe war zu klein, um zu entscheiden, ob Mädchen aus Familien mit niedrigem Sozialstatus am meisten von der Adipositasprävention profitieren.
Bei einer vorhanden bzw. sich entwickelnden Motivation zur Gewichtskontrolle kann Adipositasprävention die notwendigen Fertigkeiten für eine erfolgreiche Gewichtsstabilisierung vermitteln,
aber offenbar nicht eine solche Motivation gegenüber anderen Einflüssen schaffen und etablieren.